为进一步完善职工社会医疗保险政策，减轻职工社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点的通知》（粤府办〔2016〕74号）以及《广州市医改办关于印发广州市深化医药卫生体制改革近期工作要点的通知》（穗医改办〔2016〕29号）有关要求，我市印发了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知》（穗人社规字〔2017〕3号），自2017年6月1日起，开展职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作。

 

　　

新政策主要内容

　　

（一）确定指定手术病种范围

　　

按照“临床诊疗路径规范，手术治疗效果较确切、治疗时间短，术后并发症发生率较低，费用相对稳定，可在门诊或住院治疗”的原则，结合定点医疗机构专家意见较集中、参保人员反映较强烈的病种情况，在确保医疗质量的前提下，确定了职工社会医疗保险参保人员在本市定点医疗机构可进行指定手术治疗的32个指定手术病种。

　　

（二）提高参保人员医疗待遇

　　

一是职工医保参保人员进行指定手术单病种治疗发生的门诊或住院医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围，不设统筹基金起付标准，由统筹基金按住院医疗费用的相应比支付。

　　

二是参保人员发生的指定手术单病种医疗费用，在享受职工医保待遇的基础上，属于统筹基金支付范围的纳入职工重大疾病医疗补助待遇范围，属于个人自付的纳入职工补充医疗保险待遇范围，进一步保障参保人员医疗待遇。

　　

三是异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用，按规定予以零星医疗费用报销。

　　

实施新政策效果

 

　　

 

（一）减轻参保人员进行指定手术门诊及住院医疗费用的个人负担，如：一位患外耳道肿物的职工医保参保人（在职职工）到我市三级定点医疗机构就医，按照到三级定点医疗机构每次住院起付标准1600元，统筹基金支付基本医疗费用比例为80%计算，可为参保患者减轻个人负担1280元。

　　

（二）降低人均医疗费用，缩短住院时间，提高医保基金保障效率，为我市进一步扩大指定手术单病种范围提供实践基础。

 

　　附: 广州市职工社会医疗保险指定手术单病种范围